Guida alla pulizia dei ferri chirurgici

La fase di pulizia nel processo di sterilizzazione

La pulizia dello strumentario nello studio dentistico

Nel 1860, Joseph Lister introdusse fondamentali miglioramenti per quanto riguarda la pulizia degli strumenti sanitari, al fine di prevenire la diffusione delle infezioni: da allora tali tecniche si sono evolute notevolmente. 

Sulla strumentazione odontoiatrica si accumulano svariati residui: essi possono essere di tipo inorganico, come i resti di cemento, di composito o di ioni presenti nell’acqua stessa, oppure di tipo organico (chiamati anche bioburden) costituiti dai tessuti del paziente, dal sangue o dalla saliva. L’eliminazione di tali impurità prima della sterilizzazione è obbligatoria, poiché i residui di sporco possono rendere inefficace il processo di sterilizzazione. In presenza di una grande quantità di bioburden, la forza del vapore potrebbe non essere sufficiente per raggiungerne la parte più interna, per cui la sterilizzazione risulterebbe incompleta.  

La pulizia è senza dubbio un momento chiave nel processo di sterilizzazione, per cui è necessario concentrarsi attentamente su di essa. 

Prima della pulizia: rimozione e decontaminazione

Il primo passo nel processo di pulizia degli strumenti consiste nel portarli nella sala di sterilizzazione, collocandoli all’interno di contenitori chiusi per evitare incidenti. Questa procedura deve essere compiuta nel modo più sicuro possibile, indossando sempre gli appropriati dispositivi di protezione individuale.

L’uso di contenitori chiusi o di cassette comporta diversi vantaggi: permette di effettuare il processo in un unico passaggio, proteggendo gli strumenti e agevolando l’organizzazione, lo stoccaggio e l’inventario, attraverso un unico confezionamento.

Nel caso in cui non si vogliano pulire gli strumenti nell’immediato, è consigliabile immergerli in un detergente enzimatico per evitare un eventuale disseccamento dello sporco che renderebbe più difficile la successiva pulizia. Il liquido in cui si effettua tale immersione deve essere tiepido poiché, qualora fosse troppo caldo, le proteine della materia organica potrebbero coagularsi rendendo più difficoltosa la pulizia. 

Ci sono due modi per effettuare il processo di pulizia degli strumenti: 

  • Manuale
  • Meccanico, tramite vasche a ultrasuoni o termodisinfettori

Pulizia manuale

Rappresenta la modalità meno consigliata, poiché non è sicura per il personale, richiede molto tempo, si basa sulla soggettività dell’individuo che la esegue, non è possibile confermarne con sicurezza l’esito, né tantomeno standardizzarla. Va riservata agli strumenti che non possono essere puliti mediante ultrasuoni o termodisinfettori. 

La maggior parte delle ferite accidentali causate dagli strumenti non avviene durante l’attività con i pazienti, ma nel corso della manipolazione degli strumenti stessi. La mancanza di concentrazione, che va ad aggiungersi all’elevato carico di lavoro, oltre alla contaminazione da aerosol, rendono questa procedura una costante fonte di incidenti. 

Un altro svantaggio è rappresentato dal costo in tempo di lavoro per il personale, nonché da quello ambientale, poiché il consumo d’acqua risulta essere più alto. 

La pulizia manuale dovrebbe essere effettuata mantenendo gli strumenti sott’acqua, per evitare eventuali schizzi. Gli strumenti (dove dichiarato dal costruttore) devono essere sempre aperti e smontati per essere puliti con una spazzola speciale.  

Gli strumenti affilati devono essere puliti separatamente per evitare incidenti. Dopo aver pulito meticolosamente tutti gli strumenti, bisogna sciacquarli accuratamente, prima con acqua corrente e poi con acqua distillata (ciò impedirà ai sali di depositarsi sugli strumenti, evitandone il deterioramento a lungo termine). 

Dopo aver ispezionato ogni strumento per assicurarsi che non siano rimasti residui di materia organica, è possibile procedere alla fase di asciugatura. 

L’asciugatura è una fase molto importante e consiste nell’eliminare l’umidità residua dagli strumenti per evitare che i sali minerali si depositino, ostacolando il processo di sterilizzazione. Le autoclavi sono programmate per fare evaporare la stessa quantità d’acqua introdotta nella camera: pertanto, una quantità eccessiva di acqua sugli strumenti causerebbe la presenza di umidità o di macchie sulle buste, rendendo necessaria la ripetizione del processo. In base alle sezioni 8 e 20 della UNE-EN ISO 285, il peso dell’imballaggio dopo la sterilizzazione non deve essere superiore dell’1% rispetto al peso iniziale. 

Una volta terminata l’asciugatura, si può procedere alla manutenzione e alla lubrificazione degli strumenti che lo necessitano, per evitarne la corrosione e il deterioramento. 

Pulizia meccanica

Se si desidera ottenere una pulizia più sicura e approfondita bisogna affidarsi alle procedure automatizzate. La pulizia meccanica comporta numerosi vantaggi: 

  • Minor rischio di ferite accidentali; 
  • Minor rischio di contaminazione ambientale causata da aerosol e schizzi; 
  • Ripetibilità e tracciabilità; 
  • Risparmio di tempo per il personale; 
  • Risparmio di acqua; 
  • Maggiore efficienza nella pulizia; 
  • Aumento della produttività

La vasca a ultrasuoni rappresenta la modalità di pulizia automatica più diffusa in ambito odontoiatrico. Il breve lasso di tempo a disposizione fra un paziente e l’altro non consente una pulizia manuale efficace al 100%. Inoltre, vi sono molti anfratti e fessure del tutto inaccessibili alle spazzole. Gli ultrasuoni hanno il vantaggio di agire sull’intera superficie dello strumento, fornendo una delle metodologie di pulizia più efficaci in assoluto. 

Questa tecnologia si basa sulla produzione di ultrasuoni, propagati sotto forma di onde nel liquido presente nella vasca. Tali onde causano una variazione della pressione che produce a sua volta la formazione di microbolle (cavitazione); queste ultime, implodendo, generano un’energia in grado di rimuovere lo sporco presente sugli strumenti. 

Vi sono numerosi studi scientifici che analizzano la pulizia delle lime endodontiche (ricordiamo che sono strumenti che rimuovono una grande quantità di residui e di tessuto dentale e pulpare dal paziente). La pulizia a ultrasuoni e la termodisinfezione sono i metodi di gran lunga più efficaci dal punto di vista qualitativo.

Raccomandazioni:

  • Aggiungere il liquido attenendosi al dosaggio e alla temperatura indicate dal produttore. 
  • Per una migliore efficienza del dispositivo è importante non inserire un numero eccessivo di strumenti e fare in modo che gli stessi risultino sempre completamente immersi. 
  • Posizionare gli strumenti direttamente nel cestello (mai a contatto diretto con la vasca) o indirettamente, collocandoli all’interno degli appositi contenitori di vetro. 
  • Non introdurre strumenti contenenti siliconi o materiali plastici e soprattutto sporchi di queste sostanze, poiché tali materiali assorbono le vibrazioni e impediscono una corretta pulizia dei restanti strumenti: quelli in fibra di vetro, quelli rotanti e le frese diamantate potrebbero inoltre subire dei danni.

Termodisinfezione

Molti autori sono concordi nel sostenere che la termodisinfezione dovrebbe essere il metodo di pulizia prioritario.

La ridotta manipolazione degli strumenti lo rende il metodo di pulizia più sicuro ed efficiente, poiché permette di evitare incidenti e contaminazioni da aerosol, risparmiando allo stesso tempo molte ore di lavoro al personale. Si tratta di un metodo standardizzato, ripetibile e tracciabile. 

La termodisinfezione è regolata dalla norma ISO 1588315. È un processo omogeneo in tutte le sue fasi, per cui tutti i parametri (tempo, concentrazione, temperatura) possono essere controllati. La durata di questi programmi si basa sulla teoria pubblicata nel 1959 dall’ingegnere Henkel, Herbert Sinner, autore del celebre cerchio della detergenza. Esso si basa sull’azione di quattro forze che, combinate in uno schema circolare, permettono un’efficace pulizia dei materiali. Tali forze sono la temperatura, il tempo di applicazione, l’azione meccanica e l’azione chimica. Tutti questi fattori sono presenti nel solvente, che nel nostro caso è l’acqua. Il cerchio non è statico. Per esempio, se usiamo meno tempo, dovremo compensare aumentando alcuni degli altri parametri, come la concentrazione; se invece il prodotto ha una temperatura più elevata, il tempo di azione del disinfettante sarà inferiore. (fig 1). 

Pametri_pulizia strumenti_IT (1)

Dopo l’uso, gli strumenti devono subire un’azione meccanica e/o manuale e poi venire posizionati nel termodisinfettore. Nel caso in cui non debbano essere puliti immediatamente, potranno essere messi a bagno; tuttavia bisognerà evitare l’uso di agenti schiumogeni, oppure si dovranno risciacquare molto bene in seguito, poiché in caso contrario la termodisinfezione non avrebbe piena efficacia (l’eccesso di schiuma riduce la pressione di risciacquo e peggiora il risultato della pulizia). 

Il caricamento del termodisinfettore non è un processo automatico al 100% e deve essere effettuato da personale qualificato. Prima di tutto è necessario smontare gli strumenti e aprirli. Quindi, bisogna posizionare gli ugelli in modo tale che l’uscita degli stessi non sia ostruita evitando sovrapposizioni. È quindi importante non sovraccaricare eccessivamente il dispositivo. 

La termodisinfezione viene regolata in base al valore A0 (EN ISO 15883-1, supplemento A). Tale valore esprime una relazione temperatura-tempo in base alla carica batterica. Più alta è la temperatura, meno tempo sarà necessario. Per la pulizia degli strumenti dentali è richiesto un valore di A0 3000. 

Tabella_pulizia strumenti_IT

Fasi della termodisinfezione 

I termodisinfettori effettuano la pulizia in diverse fasi, personalizzabili e modificabili. È possibile impostare diversi programmi in base al tipo di strumento da pulire. 

Prelavaggio: con acqua fredda per rimuovere i residui organici. Per rimuovere sostanze organiche, effettuare il prelevaggio a una temperatura inferiore ai 40°C. 

Pulizia: di solito si effettua a una temperatura compresa tra i 40°C e i 65°C con un detergente appropriato in base al tipo di acqua. Qualora l’acqua sia ricca di cloruri e quindi dotata di un più alto indice corrosivo, si raccomanda di neutralizzarne l’acidità utilizzando alcalinizzanti o acqua deionizzata. 

Risciacquo: con acqua desalinizzata ad una temperatura compresa tra 80°C e 90ºC; la durata deve variare in base al valore A0. 

Asciugatura: al momento dell’estrazione, il materiale dovrà essere perfettamente asciutto e pronto per l’imballaggio e la sigillatura. 

 

Raccomandazioni: 

  • L’uso di scatole perforate aumenta la performance: al termine di ogni trattamento basterà chiuderla e inserirla nel dispositivo. 
  • Nel caso in cui gli strumenti non debbano essere puliti immediatamente, potranno essere messi a bagno; tuttavia bisognerà evitare l’uso di agenti schiumogeni, oppure si dovranno risciacquare molto bene in seguito, poiché in caso contrario la termodisinfezione non avrebbe piena efficacia (l’eccesso di schiuma riduce la pressione di risciacquo e peggiora il risultato della pulizia). 
  • Per la pulizia di oggetti specifici come i rotori o i tubi di aspirazione del riunito odontoiatrico è necessario utilizzare gli appositi accessori (iniettori dedicati). 
  • Una volta terminato il processo di pulizia, è importante non lasciare per troppo tempo il materiale all’interno (evitare di lasciarlo durante la notte, per esempio), poiché ciò potrebbe favorire il processo di corrosione. Nel caso in cui non si disponga subito del tempo necessario per imbustare, si consiglia di lasciare lo sportello del termodisinfettore aperto per evitare l’accumulo di umidità. 
  • Quando si posiziona il materiale è importante evitare ogni sovrapposizione, poiché l’azione di pulizia avviene grazie all’azione dei getti. 
  • Nel caso in cui il materiale da pulire sia molto sporco, è consigliabile utilizzare programmi di pulizia intensivi. 
  • Per la pulizia di scatole contenenti strumenti di piccole dimensioni, come ad esempio nel caso dell’implantologia o dell’endodonzia, è consigliabile rimuovere tutte le frese o le lime dalla scatola e metterle dentro una scatola forata, pulendo la scatola separatamente. In questo modo la pulizia delle lime e delle frese sarà più accurata. 

Pulizia degli strumenti rotanti

L’aspirazione e il contatto diretto con i fluidi del paziente causano la contaminazione dei giranti: vi si depositano residui di tessuto, sangue, saliva e microrganismi del paziente.

I rotori rientrano nella classificazione Spaulding come materiale critico, pertanto devono essere sottoposti ad un trattamento completo di pulizia, condizionamento e sterilizzazione. 

È sorta una controversia in merito alla lubrificazione degli strumenti. I produttori consigliano la lubrificazione prima della sterilizzazione; tuttavia, i lubrificanti proteggono dagli effetti della sterilizzazione, permettendo ai microrganismi di conservare la propria qualità di spore vitali. 18 Questo è il motivo per cui molti produttori hanno introdotto dei disinfettanti nella composizione dei loro prodotti. 

Prima di lubrificare è importante disinfettare accuratamente gli strumenti, se possibile anche internamente. Esistono dispositivi utilizzati appositamente per la manutenzione degli strumenti rotanti: essi effettuano una lubrificazione a pressione in grado di eliminare i microrganismi, arrivando a pulire anche la parte interna degli strumenti. Una possibile alternativa consiste nell’utilizzare gli ugelli del termodisinfettore per la pulizia interna, per poi procedere con la lubrificazione e la sterilizzazione. 

Conclusioni

Per una corretta sterilizzazione è necessario procedere ad una accurata pulizia degli strumenti. Non bisogna dimenticare che gli strumenti sporchi non consentono un corretto processo di sterilizzazione. Vi sono diversi procedimenti a disposizione ed è possibile sceglierli in base alle nostre esigenze e a quelle dei nostri strumenti. L’automazione delle diverse fasi rende questo processo più produttivo, aumentandone la sicurezza, l’efficienza e la riproducibilità. Inoltre, l’uso del termodisinfettore permette la tracciabilità di tutte le fasi della sterilizzazione di ogni strumento (lavaggio, imbustamento e sterilizzazione). Tali procedimenti permettono di tracciare correttamente ogni strumento. 

Bibliografia

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Articolo della Dr.ssa Gema Maeso, specialista in Odontoiatria preventiva e di comunità. European Board in periodontics certified.

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